Welcome
Selamat Datang Di Website Resmi Dinas Kesehatan Kota Pekalongan

Perpanjangan / Penggantian Surat Izin Praktik Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis

Persyaratan :

  1. Surat Izin Praktik (SIP) sebelumnya;
  2. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
  3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
  4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
  5. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar;
  6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
  7. Membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi dokter yang praktik mandiri;
  8. Fotocopi KTP;
  9. Formulir Permohonan Perpanjangan Surat Izin Praktik Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis; (download)
  10. Surat Pernyataan Praktik. (download)